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SPANISH - JHP 1 TIER PREMIUM

Legend

  • T1
    - Cubierto
  • NF
    -
  • QL
    - Límite de cantidad
  • PA
    - Autorización previa
  • PA3
    - Autorización previa (Parte B versus Parte D)
  • PA2
    - Autorización previa (solo para personas que empiezan a tomar un nuevo medicamento)
  • ST
    - Terapia escalonada
  • NDS
    - Suministro de día no extendido
† Denotes brand name drug, otherwise generic drug